Андрей Дмитриевич, почти полвека назад разговаривала с директором Института имени Герцена академиком Валерием Ивановичем Чиссовым. Статью, которая была опубликована тогда, мы назвали "Настанет день, рак будет побежден". Минуло полвека. Изменилась вся медицина, в том числе и та, которая занимается онкологией. Но и сегодня в мире рак занимает второе место по количеству самих заболеваний, а главное - летальных исходов. Почему?
Андрей Каприн: За эти полвека мы распознали многое в отношении природы очень сложной морфологической структуры, которой является опухоль. Доказаны теории о гетерогенности опухоли. То есть мы поняли, что раковая опухоль даже одной локализации имеет совершенно разную морфологическую структуру. Скажем, тот же рак молочной железы. Раньше: обнаружили эту опухоль, и начинали лечить именно ее. А теперь известно, что эта опухоль неоднородна, что она представляет собой различное сочетание разных групп клеток.
Объясню на примере. У женщины, страдающей раком легкого, изменения структуры клетки опухоли легкого могут быть по своей структуре схожи с клетками рака молочной железы. Это и называется гетерогенностью опухоли.
Обнаружили. И что? Какое это имеет значение для лечения?
Андрей Каприн: Огромное. Мы сразу понимаем, что лечить надо не просто рак легкого, а сочетание раковых клеток легкого и молочной железы. Что воздействовать надо на те и другие клетки. Причем необязательно при раке легкого это клетки рака молочной железы. Могут быть и совершенно невероятные сочетания: например, в клетках рака мочевого пузыря мы можем находить клетки, схожие с опухолью кишки.
И что?
Андрей Каприн: Значит, для каждой опухоли нужно создавать свой паспорт. И в этом паспорте описывать все структурные характеристики опухоли, вне зависимости от ее локализации. И только после этого принимать решение о стратегии лечения.
Тогда сразу задам такой вопрос. Узаконена телемедицина. Иногда складывается впечатление, что врач вообще может не встречаться с пациентом, что лечить можно на расстоянии. Недавно беседовала с вашими коллегами из Японии, где довольно успешно борются с онкологическими заболеваниями. И один из ведущих онкологов Японии спросил: почему мы не любим своих пациентов, почему с ними не разговариваем, не беседуем во время проведения той же УЗИ-диагностики? Андрей Дмитриевич, как все это соотнести с тем, что вы сказали? Это можно сделать, не видя пациента, не беседуя с ним, а с помощью телемедицины?
Андрей Каприн: Телемедицина призвана не для того, чтобы консультировать пациента дистанционно. А для того, чтобы помочь коллегам из других регионов разобраться в сложных случаях. Но ничто и никогда не заменит общения врача с пациентом. А насчет любви к пациенту, пусть на меня не обижаются японские коллеги, замечу: до нынешнего года в Японии было государственное софинансирование при проведении протонной терапии. А с недавнего времени протонная терапия целиком оплачивается пациентом. Цена этой акции - около 30 тысяч американских долларов. Это я так, к слову о любви к пациентам.
Телемедицина, использование роботов - это очень важно и нужно. Признаюсь, хочу изыскать средства для приобретения роботов, помогающих реаниматологам контролировать состояние тяжелых пациентов в реанимации. С помощью роботов можно будет проводить экстренные консилиумы с опытными коллегами вне зависимости от их местоположения. Надеемся, минздрав нас в этом поддержит. А теперь по существу. В каждом отдельном случае, так как теперь известно, что опухоль любой локализации совсем не простой организм, а чрезвычайно сложный, надо назначать индивидуальное лечение.
Какое? Хирургическое, химиотерапевтическое, гормонотерапия, лучевая терапия?
Андрей Каприн: Имею в виду комбинацию различных методов. Потому что в борьбе с опухолью должны быть хороши все средства, ни от чего нельзя отказываться.
Хирургия, наверное, незыблема: опухоль надо удалить. Правда, теперь это можно сделать без больших разрезов, с помощью тех же роботов, лапароскопов.
Андрей Каприн: Конечно, хирургия иная. Да, порой не нужны большие разрезы. Но в целом онкохирургия стала более агрессивной. Объясню почему. Законы онкологии заставляют нас внедрять расширенные объемы операций. Если раньше мы удаляли лишь те лимфатические узлы, которые были ближе всего к самой опухоли, то теперь, руководствуясь проведенными ранее изотопными исследованиями, удаляем и те лимфоузлы, которые могут быть далеко от опухоли. Но могут быть подвержены метастазированию.
Как вы узнаете, что они могут стать мишенью для метастазов?
Андрей Каприн: Для этого пациенту по современным протоколам должно быть проведено радионуклидное исследование, чтобы определить возможные места метастазирования. И при этом исследовании наблюдается свечение всех, так называемых сторожевых лимфоузлов.
А химиотерапия? Пожалуй, не проходит дня, чтобы откуда-нибудь, из какой-либо страны, лаборатории не появилась информация о создании нового, и как обычно сообщается, революционного химиопрепарата для борьбы с опухолью. Может быть, к счастью, они не все доходят до клиники. Но и те, которые доходят, через какое-то время уходят из практики, поскольку доказана их несостоятельность.
Андрей Каприн: Более того, химиотерапия тяжело переносится пациентами. Честно признаемся, не все ее выдерживают. И человек уходит не из-за самой опухоли, а иногда из-за агрессивного влияния химиопрепаратов. Однако поиск таких препаратов должен продолжаться, поскольку развивается и наука, и практика. Не исключено, что когда-нибудь подобные препараты будут найдены. А пока мне бы хотелось поговорить о радионуклидах, которые сейчас помогают в диагностике, лечении и наблюдении за качеством ведения пациента.
Так что такое радионуклиды? Что это за направление в онкологии?
Андрей Каприн: Это радиофармацевтические препараты, созданные под воздействием ядерной энергии, ядерных реакторов. Да, здесь мы были когда-то пионерами. Потом, к сожалению, в 90-х годах потеряли лидерство, утратили кадровый состав, лишились лабораторий, которые проводили важнейшие в этой области исследования. Многие отечественные предприятия продают радионуклиды как сырье за рубеж. И мы вынуждены покупать фактически наши радионуклиды, но в иностранной расфасовке. К счастью, в последние десятилетия мы опомнились: ситуация начала меняться. Мы возрождаем у себя радиофармацевтику.
В Обнинске?
Андрей Каприн: В том числе и в нем. Не далее как 25 октября правительство России отметило нас, Физико-энергический институт и Институт рентгенорадиологии своей премией "за разработку и внедрение отечественных микроисточников йода-125".
Объясните.
Андрей Каприн: Создан радионуклидный препарат для лечения рака предстательной железы. А точнее - микроисточники радиоактивного излучения на основе йода-125. Это значит, что при некоторых видах опухоли предстательной железы можно обойтись без хирургического лечения, без химиотерапии и лучевой терапии. Вместо этого пациенту в операционной при спинно-мозговой анестезии специальным прибором в предстательную железу вводятся микроисточники йода-125, создавая в точке интереса радикальные дозы облучения. И они радикально уничтожают опухолевые клетки. Через два дня пациент уходит домой.
После такого лечения метастазы возможны?
Андрей Каприн: Как и после любого другого. Главное, что лечение радионуклидами не приносит тяжелейших побочных явлений. Но пользоваться этим методом могут только специально обученные профессионалы, потому что, не дай Бог, та же передозировка радионуклидов ведет к возникновению радиотоксичности.
Если радионуклиды так хороши, и уже успешно опробованы при лечении предстательной железы, то может, стоит расширить географию их применения?
Андрей Каприн: Вот этим мы сейчас и занимаемся. Проведены доклинические испытания трех видов радионуклидов для диагностики заболеваний легких, лечения костных метастазов, для исследования заболеваний крови. Испытания проведены у нас в Обнинске. Для этого мы специально готовим кадры и сотрудничаем с Курчатовским центром, Физико-энергетическим институтом, НИФХИ. Мы готовим еще двенадцать видов радионуклидов для диагностики и лечения других локализаций рака.
Это сотрудничество с физиками доказывает, сколь оно необходимо в наше время.
Андрей Каприн: Именно благодаря ему мы в ближайшее время наверняка сумеем создать высокоэффективные радиофармацевтические препараты для лечения опухоли и метастазов, например, печени, и радионуклид - полимер для лечения костных метастазов.
